保險(xiǎn)理賠是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人提出的索賠要求進(jìn)行處理的行為。保險(xiǎn)理賠并不等于支付賠款，但是保險(xiǎn)理賠對(duì)于保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)具有重要的意義。從法律角度看，保險(xiǎn)人無(wú)論是否支付賠款，保險(xiǎn)理賠是履行保險(xiǎn)合同的過(guò)程，是法律行為。也就是說(shuō)，被保險(xiǎn)人或受益人提出索賠要求，保險(xiǎn)人就應(yīng)按照法律或合同約定進(jìn)行處理。從經(jīng)營(yíng)角度看，保險(xiǎn)理賠充分體現(xiàn)了保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能作用，是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)理賠也是對(duì)承保業(yè)務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的檢驗(yàn)，通過(guò)保險(xiǎn)理賠可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的漏洞和問(wèn)題，為提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)保險(xiǎn)條件、完善風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)；保險(xiǎn)理賠還可以提高保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)在社會(huì)上的影響，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

二、保險(xiǎn)理賠的基本原則

對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，參加保險(xiǎn)的目的是在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償，解除自己的后顧之憂。對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，理賠功能的切實(shí)發(fā)揮足以體現(xiàn)保險(xiǎn)制度存在的價(jià)值。因此作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)理賠須堅(jiān)持以下三項(xiàng)原則：

（一）重合同、守信用

保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系是通過(guò)保險(xiǎn)合同建立起來(lái)的，處理賠案是保險(xiǎn)人履行合同中所約定的賠償或給付義務(wù)的過(guò)程。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)合同中載明的應(yīng)由保險(xiǎn)人賠償損失或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。、賠償處理及被保險(xiǎn)人的義務(wù)等等作了原則性的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)遵守條款，恪守信用。

（二）主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理

所謂“主動(dòng)、迅速”，是指保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)積極主動(dòng)，及時(shí)深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害損失，要迅速估算損失金額，及時(shí)賠付。所謂“準(zhǔn)確、合理”，就是保險(xiǎn)人應(yīng)正確找出致?lián)p原因，合理估計(jì)損失，科學(xué)確定是否賠付以及賠付額度。任何拖延賠案處理的行為都會(huì)影響保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)方心目中的聲譽(yù)，從而影響、抑制其今后的投保行為，甚至造成不良的社會(huì)影響和后果。因此，保險(xiǎn)人在理賠時(shí)，應(yīng)主動(dòng)了解受災(zāi)受損情況，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)查勘，分清責(zé)任，準(zhǔn)確定損，迅速而合情合理地賠償損失。

為了保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。”第二十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)人依照本法第二十三條的規(guī)定做出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。”第二十五條規(guī)定：“保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。”上述《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，也體現(xiàn)了貫徹“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。

（三）實(shí)事求是

被保險(xiǎn)人或受益人提出的索賠案千差萬(wàn)別，案發(fā)原因也錯(cuò)綜復(fù)雜。對(duì)于某些損失發(fā)生的原因交織在一起的賠案，有時(shí)根據(jù)合同條款很難做出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的明確判斷，加之合同雙方對(duì)條款的認(rèn)識(shí)和解釋上的差異，會(huì)出現(xiàn)賠與不賠、賠多與賠少的糾紛。在這種情況下，保險(xiǎn)人應(yīng)既要嚴(yán)格按照合同條款辦事，又不違背條款規(guī)定，還應(yīng)合情合理、實(shí)事求是地對(duì)不同案情的具體情況進(jìn)行具體分析，靈活處理賠案。

三、壽險(xiǎn)理賠的流程

從保險(xiǎn)事故的發(fā)生到保險(xiǎn)人做出賠款決定以及被保險(xiǎn)人或受益人領(lǐng)到保險(xiǎn)金的整個(gè)過(guò)程，需要經(jīng)過(guò)一系列工作環(huán)節(jié)和處理流程。在通常情況下，一個(gè)索賠案件的處理一般要經(jīng)過(guò)接案，立案，初審，調(diào)查，核定，復(fù)核、審批，結(jié)案、歸檔七個(gè)環(huán)節(jié)。在每個(gè)環(huán)節(jié)都有不同的處理要求和規(guī)定，以保證理賠有序和高效地進(jìn)行。

（一）接案

接案是指發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人接受客戶的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過(guò)程。這一過(guò)程包括報(bào)案和索賠申請(qǐng)兩個(gè)環(huán)節(jié)。

1．報(bào)案。報(bào)案是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人或被保險(xiǎn)人、受益人通知保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的行為。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。”

①報(bào)案的方式。報(bào)案人可以采用多種方式將保險(xiǎn)事故通知保險(xiǎn)人，可以親自到保險(xiǎn)公司當(dāng)面口頭通知，也可以用電話、電報(bào)、傳真、信函等方式通知保險(xiǎn)公司，當(dāng)然也可以填寫保險(xiǎn)公司事先印制的事故通知書。其目的是將保險(xiǎn)事故信息及時(shí)傳遞到保險(xiǎn)公司，以便保險(xiǎn)公司采取相應(yīng)措施及時(shí)處理。

②報(bào)案的內(nèi)容。報(bào)案人應(yīng)在保險(xiǎn)條款規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，及時(shí)將有關(guān)的重要信息通知保險(xiǎn)公司的接案人。報(bào)案時(shí)需要提供的信息包括：投保人的姓名、被保險(xiǎn)人或受益人的姓名及身份證件號(hào)碼、被保險(xiǎn)人的保單號(hào)、險(xiǎn)種名稱、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和結(jié)果、就診醫(yī)院、病案號(hào)、聯(lián)系地址及電話等。

③接案的要求。接案人員對(duì)報(bào)案人提供的信息應(yīng)做好報(bào)案登記，準(zhǔn)確記錄報(bào)案時(shí)間，引導(dǎo)和詢問(wèn)報(bào)案人，盡可能掌握必要的信息。接案人員應(yīng)根據(jù)所掌握的案情，依據(jù)相關(guān)的理賠規(guī)定，判斷案件性質(zhì)以及是否需要采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)急措施，并在《報(bào)案登記表》中注明。對(duì)于應(yīng)立即展開調(diào)查的案件，如預(yù)計(jì)賠付金額較大、社會(huì)影響較大的案件，應(yīng)盡快通知理賠主管及調(diào)查人員展開調(diào)查；對(duì)于應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)的案件，還應(yīng)通知報(bào)案人采取相應(yīng)的保護(hù)措施。

2．索賠申請(qǐng)。索賠是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)入請(qǐng)求賠償損失或給付保險(xiǎn)金的行為?？蛻魣?bào)案只是履行將保險(xiǎn)事故及時(shí)通知保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)義務(wù)，但并不等同于保險(xiǎn)索賠。報(bào)案是投保人、被保險(xiǎn)或受益人的義務(wù)，索賠是保險(xiǎn)事故發(fā)生后被保險(xiǎn)人或受益人的權(quán)利。

①對(duì)索賠申請(qǐng)人資格的要求。索賠申請(qǐng)人是對(duì)保險(xiǎn)金具有請(qǐng)求權(quán)的人，如被保險(xiǎn)人、受益人。例如，人身保險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金給付應(yīng)由保險(xiǎn)合同約定的身故受益人提出申請(qǐng)。沒(méi)有指定受益人時(shí)，則由被保險(xiǎn)人的法定繼承人作為申請(qǐng)人提出申請(qǐng)；如果受益人或繼承人系無(wú)民事行為能力者，則由其法定監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)。人身保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人在生存狀態(tài)下的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)，如傷殘保險(xiǎn)金給付、醫(yī)療保險(xiǎn)（津貼）給付、重疾保險(xiǎn)金案件，受益人均為被保險(xiǎn)人本人，應(yīng)由被保險(xiǎn)人本人提出申請(qǐng)。如被保險(xiǎn)人系無(wú)民事行為能力者，則由其法定監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)。

②索賠時(shí)效。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或給付保險(xiǎn)金，這一期間稱為索賠時(shí)效期間。在索賠時(shí)效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或受益人享有向保險(xiǎn)人索賠的權(quán)利。超過(guò)索賠時(shí)效期間以后，被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人索賠的權(quán)利喪失，保險(xiǎn)人對(duì)索賠不再受理?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十六條對(duì)索賠時(shí)效作了規(guī)定： “人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利， 自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。”

③索賠的舉證責(zé)任。索賠的舉證責(zé)任指索賠權(quán)利人向保險(xiǎn)人索賠時(shí)應(yīng)承擔(dān)的提供證據(jù)的義務(wù)，證明保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)即使一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。”

（二）立案

立案是指保險(xiǎn)公司核賠部門受理客戶索賠申請(qǐng)，進(jìn)行登記和編號(hào)，使案件進(jìn)入正式的處理階段的過(guò)程。

1．索賠資料的提交。申請(qǐng)人按一定的格式要求填寫《索賠申請(qǐng)書》，并提交相應(yīng)的證明和資料給保險(xiǎn)公司；如果申請(qǐng)人不能親自到保險(xiǎn)公司辦理，而是委托他人代為辦理，受托人還應(yīng)提交申請(qǐng)人簽署的《理賠授權(quán)委托書》。

2．索賠資料受理。保險(xiǎn)公司的受理人員在審核材料后，在一式兩聯(lián)的《理賠資料受理憑證》上注明已接收的證明和資料，注明受理時(shí)間并簽名，一聯(lián)留存公司，一聯(lián)交申請(qǐng)人存執(zhí)，以作為日后受理索賠申請(qǐng)的憑據(jù)；受理人如發(fā)現(xiàn)證明材料不齊，應(yīng)向申請(qǐng)人說(shuō)明原因，并通知其盡快補(bǔ)齊證明材料。

3．立案條件。對(duì)要進(jìn)行立案處理的索賠申請(qǐng)，必須符合如下條件：保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；保險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)發(fā)生；在保險(xiǎn)法規(guī)定時(shí)效內(nèi)提出索賠申請(qǐng)；提供的索賠資料齊備。

4．立案處理。對(duì)經(jīng)審核符合立案條件的索賠申請(qǐng)，進(jìn)行立案登記，并生成賠案編號(hào)，記錄立案時(shí)間、經(jīng)辦人等情況，然后將所有資料按一定順序存放在案卷內(nèi)，移交到下一步工作環(huán)節(jié)。

（三）初審

初審是指核賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性初步審查的過(guò)程。初審的要點(diǎn)如下：

1．審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效。初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、最近一次交費(fèi)憑證或交費(fèi)記錄等材料，判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效，特別注意出險(xiǎn)日期前后，保險(xiǎn)合同是否有復(fù)效或其他變動(dòng)的處理。

2．審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)。初審人員還應(yīng)該審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)，或者出險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款或是否符合約定的免責(zé)規(guī)定。

3．審核申請(qǐng)人所提供的證明材料是否完整、有效。首先，根據(jù)客戶的索賠申請(qǐng)和事故材料，判斷出險(xiǎn)事故索賠申請(qǐng)的類型，例如，醫(yī)療給付、殘疾給付等；其次，檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型所需的各種證明材料；第三，檢查證明材料的效力是否合法、真實(shí)、有效，材料是否完整，是否為相應(yīng)的機(jī)關(guān)或部門如公安、醫(yī)院等所出具。

4．審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。初審人員根據(jù)索賠提供的證明材料以及案件的性質(zhì)、案情的狀況等信息判斷該案件是否需要進(jìn)一步理賠調(diào)查，并依據(jù)判斷結(jié)果分別做出相應(yīng)處理。對(duì)需要調(diào)查的案件，提出調(diào)查重點(diǎn)、調(diào)查要求，交由調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查；待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再提出初審意見。對(duì)不需要調(diào)查的案件，提出初審意見后，將案件移交理算人員作理賠計(jì)算的處理。

（四）調(diào)查

核賠調(diào)查在核賠處理中占有重要的位置，對(duì)核賠處理結(jié)果有決定性的影響。調(diào)查就是對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行核實(shí)和查證的過(guò)程，核賠調(diào)查時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：調(diào)查必須本著實(shí)事求是的原則；調(diào)查應(yīng)力求迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面；調(diào)查人員在查勘過(guò)程中禁止就理賠事項(xiàng)做出任何形式的承諾；調(diào)查應(yīng)遵循回避原則；調(diào)查完畢應(yīng)及時(shí)撰寫調(diào)查報(bào)告，真實(shí)、客觀地反映調(diào)查情況。

（五）核定

這里的核定含義是對(duì)索賠案件做出給付、拒付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金額進(jìn)行計(jì)算的過(guò)程。理賠人員對(duì)案卷進(jìn)行理算前，應(yīng)審核案卷所附資料是否足以做出正確的給付、拒付處理。如資料不完整，應(yīng)及時(shí)通知補(bǔ)齊相關(guān)資料；對(duì)資料尚有疑義的案件，需通知調(diào)查人員進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。理賠人員根據(jù)保險(xiǎn)合同以及類別的劃分進(jìn)行理賠計(jì)算，繕制《理賠計(jì)算書》和《理賠案件處理呈批表》。具體地說(shuō)，核定的內(nèi)容包括：

1．給付理賠計(jì)算。對(duì)于正常給付的索賠案件的處理，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容、險(xiǎn)種、給付責(zé)任、保額和出險(xiǎn)情況等計(jì)算出給付的保險(xiǎn)金額。例如，身故保險(xiǎn)金根據(jù)合同中的身故責(zé)任進(jìn)行計(jì)算；傷殘保險(xiǎn)金則根據(jù)傷殘程度及鑒定結(jié)果，按規(guī)定比例計(jì)算；醫(yī)療保險(xiǎn)金則根據(jù)客戶支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算。

2．拒付。對(duì)應(yīng)拒付的案件，理賠人員作拒付確認(rèn)，并記錄拒付處理意見及原因。對(duì)于由此終止的保險(xiǎn)合同，應(yīng)在處理意見中注明，并按條款約定計(jì)算應(yīng)退還保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值以及補(bǔ)扣款項(xiàng)及金額；對(duì)于繼續(xù)有效的保險(xiǎn)合同，應(yīng)在處理意見中注明，將合同置為繼續(xù)有效狀態(tài)。

3．豁免保費(fèi)計(jì)算。對(duì)于應(yīng)豁免保費(fèi)的案件，理賠人員應(yīng)作豁免的確認(rèn)，同時(shí)將合同置于豁免保險(xiǎn)費(fèi)狀態(tài)。

4．理賠計(jì)算的注意事項(xiàng)。理賠計(jì)算的結(jié)果直接涉及客戶的經(jīng)濟(jì)利益，因此必須保證給付保險(xiǎn)金額計(jì)算的準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)理賠計(jì)算中涉及到補(bǔ)扣款的項(xiàng)目，需一并計(jì)算。在理賠計(jì)算時(shí)應(yīng)扣款的項(xiàng)目包括：在寬限期內(nèi)出險(xiǎn)，應(yīng)扣除欠交保險(xiǎn)費(fèi)；客戶有借款及應(yīng)收利息，應(yīng)扣除借款及利息；有預(yù)付賠款應(yīng)將預(yù)付賠款金額扣除；其他應(yīng)扣除的項(xiàng)目。應(yīng)補(bǔ)款項(xiàng)目包括：預(yù)交保險(xiǎn)費(fèi)；未領(lǐng)取滿期保險(xiǎn)金；未領(lǐng)取紅利、利差等其他應(yīng)補(bǔ)款項(xiàng)目。

（六）復(fù)核、審批

復(fù)核是核賠業(yè)務(wù)處理中一個(gè)具有把關(guān)作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)復(fù)核，能夠發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過(guò)程中的疏忽和錯(cuò)誤并及時(shí)予以糾正；同時(shí)，復(fù)核對(duì)核賠人員也具有監(jiān)督和約束的作用，防止核賠人員個(gè)人因素對(duì)核賠結(jié)果的影響，保證核賠處理的客觀性和公正性，從而也是核賠部門內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。復(fù)核的內(nèi)容及要點(diǎn)如下：出險(xiǎn)人的確認(rèn)；保險(xiǎn)期間的確認(rèn)；出險(xiǎn)事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)；保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)；證明材料完整性與有效性的確認(rèn)；理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)。

審批是根據(jù)案件的性質(zhì)、給付金額、核賠權(quán)限以及審批制度對(duì)已復(fù)核的案件逐級(jí)呈報(bào)，由有相應(yīng)審批權(quán)限的主管進(jìn)行審批的環(huán)節(jié)。對(duì)于—些重大、特殊、疑難案件，需成立賠案審查委員會(huì)集體對(duì)案件進(jìn)行審理。根據(jù)審批的結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的處理。批復(fù)需重新理賠計(jì)算的案件，應(yīng)退回由理賠計(jì)算人員重新理算；批復(fù)需進(jìn)一步調(diào)查的案件，應(yīng)通知調(diào)查人員繼續(xù)調(diào)查；批復(fù)同意的案件，則移交下一個(gè)結(jié)案處理環(huán)節(jié)。

（七）結(jié)案、歸檔

首先，結(jié)案人員根據(jù)理賠案件呈批的結(jié)果，繕制《給（拒）付通知書》或《豁免保險(xiǎn)通知書》，并寄送申請(qǐng)人。拒付案件應(yīng)注明拒付原因及保險(xiǎn)合同效力終止的原因。如有退費(fèi)款項(xiàng)，應(yīng)同時(shí)在通知書中予以反映，并注明金額及領(lǐng)款人，提示前來(lái)領(lǐng)款。給付案件應(yīng)注明給付金額，受益人姓名，提示受益人憑相關(guān)證件前來(lái)辦理領(lǐng)款手續(xù)。領(lǐng)款人憑《給（拒）付通知書》和相關(guān)證件辦理領(lǐng)款手續(xù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)領(lǐng)款人的身份進(jìn)行確認(rèn)，以保證保險(xiǎn)金正確支付給合同規(guī)定的受益人。領(lǐng)款人可以通過(guò)現(xiàn)金、現(xiàn)金支票、銀行轉(zhuǎn)賬或其他允許的方式領(lǐng)取應(yīng)得款項(xiàng)，并由保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)部門按規(guī)定支付相應(yīng)金額的款項(xiàng)。其次，結(jié)案人員根據(jù)保險(xiǎn)合同效力是否終止，修改保險(xiǎn)合同的狀態(tài)，并作結(jié)案標(biāo)識(shí)。最后，結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來(lái)查閱和使用。

四、非壽險(xiǎn)的理賠流程

非壽險(xiǎn)理賠的程序主要包括接受損失通知、審核保險(xiǎn)責(zé)任、進(jìn)行損失調(diào)查、賠償保險(xiǎn)金、損余處理及代位求償?shù)炔襟E。

（一）損失通知

是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)將事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及其他有關(guān)情況，以最快的方式通知保險(xiǎn)人，并提出索賠請(qǐng)求的環(huán)節(jié)。發(fā)出損失通知同樣是非壽險(xiǎn)被保險(xiǎn)人必須履行的義務(wù)。

1．損失通知的時(shí)間要求。根據(jù)險(xiǎn)種不同，發(fā)出損失通知書有時(shí)會(huì)有時(shí)間要求，例如，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的盜竊損失后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，否則保險(xiǎn)人有權(quán)不予賠償。此外，有的險(xiǎn)種沒(méi)有明確的時(shí)限規(guī)定，只要求被保險(xiǎn)人在其可能做到的情況下，盡快將事故損失通知保險(xiǎn)人，如果被保險(xiǎn)人在法律規(guī)定或合同約定的索賠時(shí)效內(nèi)未通知保險(xiǎn)人，可視為其放棄索賠權(quán)利?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。”

2．損失通知的方式。被保險(xiǎn)人發(fā)出損失通知的方式可以是口頭的，也可用函電等其他形式，但隨后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)發(fā)正式書面通知，并提供各種必需的索賠單證。如保險(xiǎn)單、賬冊(cè)、發(fā)票、出險(xiǎn)證明書、損失鑒定書、損失清單、檢驗(yàn)報(bào)告等等。如果損失涉及第三者責(zé)任時(shí)，被保險(xiǎn)人還須出具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書給保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人代為行使向第三者責(zé)任方追償的權(quán)益。

3．保險(xiǎn)人受理。接受損失通知書意味著保險(xiǎn)人受理案件，保險(xiǎn)人應(yīng)立即將保險(xiǎn)單與索賠內(nèi)容詳細(xì)核對(duì)，并及時(shí)向主管部門報(bào)告，安排現(xiàn)場(chǎng)查勘等事項(xiàng)，然后將受理案件登記編號(hào)，正式立案。

（二）審核保險(xiǎn)責(zé)任

保險(xiǎn)人收到損失通知書后，應(yīng)立即審核該索賠案件是否屬于保險(xiǎn)人的責(zé)任，審核的內(nèi)容可包括以下幾個(gè)方面：

1．保險(xiǎn)單是否仍有效力。例如，我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)基本險(xiǎn)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，否則，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕賠償，或從解約通知書送達(dá)一定天數(shù)后終止保險(xiǎn)合同。

2．損失是否由所承保的風(fēng)險(xiǎn)所引起。被保險(xiǎn)人提出的損失索賠，不一定都是保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)所引起的。因此，保險(xiǎn)人在收到損失通知書后，應(yīng)查明損失是否由保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)所引起。

3．損失的財(cái)產(chǎn)是否為保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)。保險(xiǎn)合同所承保的財(cái)產(chǎn)并非被保險(xiǎn)人的一切財(cái)產(chǎn)，即使是綜合險(xiǎn)種，也會(huì)有某些財(cái)產(chǎn)列為不予承保之列。例如，我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)綜合險(xiǎn)條款規(guī)定，土地、礦藏、水產(chǎn)資源、貨幣、有價(jià)證券等就不屬于保險(xiǎn)標(biāo)的范圍之內(nèi)；金銀、珠寶、堤堰、鐵路等要通過(guò)特別約定，并在保險(xiǎn)單上載明，否則也不屬于保險(xiǎn)標(biāo)的范圍?？梢?，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人的索賠財(cái)產(chǎn)，必須依據(jù)保險(xiǎn)單仔細(xì)審核。

4．損失是否發(fā)生在保單所載明的地點(diǎn)。保險(xiǎn)人承保的損失通常有地點(diǎn)的限制。例如，我國(guó)的家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)條款規(guī)定，只對(duì)在保單載明地點(diǎn)以內(nèi)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)所遭受的損失，保險(xiǎn)人才予以負(fù)責(zé)賠償。

5．損失是否發(fā)生在保險(xiǎn)單的有效期內(nèi)。保險(xiǎn)單上均載明了保險(xiǎn)有效的起訖時(shí)間，損失必須在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生，保險(xiǎn)人才能予以賠償。例如，我國(guó)海洋運(yùn)輸貨物保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限通常是以倉(cāng)至倉(cāng)條款來(lái)限制的，即保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的起訖地點(diǎn)，是從保險(xiǎn)單載明的起運(yùn)地發(fā)貨人的倉(cāng)庫(kù)運(yùn)輸時(shí)開始，直到保險(xiǎn)單載明的目的地收貨人倉(cāng)庫(kù)為止，并以貨物卸離海輪后滿60天為最后期限。又如責(zé)任保險(xiǎn)中常規(guī)定期內(nèi)發(fā)生式或期內(nèi)索賠式的承保方式。前者是指只要保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，而不論索賠何時(shí)提出，保險(xiǎn)人均負(fù)責(zé)賠償；后者是指不管保險(xiǎn)事故發(fā)生在何時(shí)，只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)提出索賠，保險(xiǎn)人即負(fù)責(zé)賠償。

6．請(qǐng)求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出索賠。要求賠償?shù)娜艘话愣紤?yīng)是保險(xiǎn)單載明的被保險(xiǎn)人。因此，保險(xiǎn)人在賠償時(shí)，要查明被保險(xiǎn)人的身份，以決定其有無(wú)領(lǐng)取保險(xiǎn)金的資格。例如，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同下，要查明被保險(xiǎn)人在損失發(fā)生時(shí)，是否對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益；對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的無(wú)保險(xiǎn)利益的人，其索賠無(wú)效。

7．索賠是否有欺詐。保險(xiǎn)索賠的欺詐行為往往較難察覺(jué)，保險(xiǎn)人在理賠時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題有：索賠單證的真實(shí)與否；投保人是否有重復(fù)保險(xiǎn)的行為，受益人是否故意謀害被保險(xiǎn)人；投保日期是否先于保險(xiǎn)事故發(fā)生的日期等等。

（三）進(jìn)行損失調(diào)查

保險(xiǎn)人審核保險(xiǎn)責(zé)任后，應(yīng)派人到出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際勘查事故情況，以便分析損失原因，確定損失程度。

1．分析損失原因。在保險(xiǎn)事故中，形成損失的原因通常是錯(cuò)綜復(fù)雜的。例如，船舶發(fā)生損失的原因有船舶本身不具備適航能力、船舶機(jī)件的自然磨損、自然災(zāi)害或意外事故的影響等。只有對(duì)損失的原因進(jìn)行具體分析，才能確定其是否屬于保險(xiǎn)人承保的責(zé)任范圍?？梢?，分析損失原因的目的在于保障被保險(xiǎn)人的利益，明確保險(xiǎn)人的賠償范圍。

2．確定損失程度。保險(xiǎn)人要根據(jù)被保險(xiǎn)人提出的損失清單逐項(xiàng)加以查證，合理確定損失程度。例如，對(duì)于貨物短少的情況，要根據(jù)原始單據(jù)、到貨數(shù)量，確定短少的數(shù)額；對(duì)于不能確定貨物損失數(shù)量的，或受損貨物仍有部分完好或經(jīng)加工后仍有價(jià)值的，要估算出一個(gè)合理的貶值率來(lái)確定損失程度。

3．認(rèn)定求償權(quán)利。保險(xiǎn)合同中規(guī)定的被保險(xiǎn)人的義務(wù)是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件。如果被保險(xiǎn)人違背了這些事項(xiàng)，保險(xiǎn)人可以此為由不予賠償。例如，當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)增加時(shí)，被保險(xiǎn)人是否履行了通知義務(wù)；保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人是否采取了必要的合理的搶救措施，以防止損失擴(kuò)大等。這些問(wèn)題直接影響到被保險(xiǎn)人索賠的權(quán)利。

（四）賠償保險(xiǎn)金

保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金的要求應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定辦理，如保險(xiǎn)合同沒(méi)有約定時(shí)，就應(yīng)按照有關(guān)法律的規(guī)定辦理。若損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)并估算賠償金額后，保險(xiǎn)人應(yīng)立即履行賠償給付的責(zé)任。保險(xiǎn)人可根據(jù)保險(xiǎn)單類別、損失程度、標(biāo)的價(jià)值、保險(xiǎn)利益、保險(xiǎn)金額、補(bǔ)償原則等理算賠償金額。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同賠償?shù)姆绞酵ǔＪ秦泿叛a(bǔ)償。不過(guò)，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人也可與被保險(xiǎn)人約定其他方式，如恢復(fù)原狀、修理、重置或以相同實(shí)物進(jìn)行更換等方式。

（五）損余處理

一般來(lái)說(shuō)，在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，受損的財(cái)產(chǎn)會(huì)有一定的殘值。如果保險(xiǎn)人按全部損失賠償，其殘值應(yīng)歸保險(xiǎn)人所有，或是從賠償金額中扣除殘值部分；如果按部分損失賠償，保險(xiǎn)人可將損余財(cái)產(chǎn)折價(jià)給被保險(xiǎn)人以充抵賠償金額。

（六）代位求償

如果保險(xiǎn)事故是由第三者的過(guò)失或非法行為引起的，第三者對(duì)被保險(xiǎn)人的損失須負(fù)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)人可按保險(xiǎn)合同的約定或法律的規(guī)定，先行賠付被保險(xiǎn)人，然后被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將追償權(quán)轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)人，并協(xié)助保險(xiǎn)人向第三者責(zé)任方追償。